罹ったことがある病気（選択肢制）
※ 複数選択可

心臓や血管の病気で性行為が不適当だと診断されているか?

①過去6か月以内に脳出血、脳梗塞、心筋梗塞、狭心症発作を起こしましたか？
はい いいえ
②重度の肝機能障害、血液透析が必要な腎機能障害はありますか？
はい いいえ
③網膜色素変性症（進行性の夜盲症、視野狭窄）と診断されたことがありますか？
はい いいえ
④低血圧（安静時90/50未満）やコントロール不良の高血圧（安静時170/100以上）がありますか？
はい いいえ
現在の服用中の薬

服用中の薬がある方は名称を記入お願いします

服薬中のお薬がない場合は、なしと記載下さい

※現在服用中のお薬（特に、ニトログリセリン製剤、抗不整脈薬、抗真菌薬、抗HIV薬などを内服している方はED薬との併用が出来ない可能性があります）、及び服用したことがあるED薬の名称の記載をお願いいたします

ビデオ電話問診

※医師診察前にご希望頂きました時間に事務局より事前ヒアリングの御連絡（LINE）が御座います。

※※ビデオ電話診察時間は火曜日、金曜日、土曜日の17:00～19:00となります。土曜日にお申し込み頂いた、一部の方に対しては日、月曜日が休診の為、ビデオ診察が火曜日となる事が御座いますので、御了承頂ければ幸いです。

※当社オンライン問診はLINEを用いたビデオ問診になります。

診察相談内容

お客様情報
購入薬剤選択　必須
購入希望薬剤の錠数を選択して下さい。 ※別途、発送諸経費として1,500円（税込）かかります。
※「後払い決済」をご利用の場合、商品代、発送諸経費に加え、別途330円の後払い手数料がかかります。
決済方法選択　必須
※クレジットカード決済を希望したが、クレジットカード決済を行う事が出来なくなった場合には、銀行振り込みにて決済を行って頂く必要がありますので事務局まで御連絡下さい。
※クレジットカード決済が未決済で決済変更等の連絡がなく、3日間を経過した患者様については後払い決済へ自動切換えとなりますので、ご注意ください。 ※銀行振込を希望された場合、購入翌日までに支払い先情報が登録されたメールが届きます。そちらで決済が終了した翌日、問診結果の送付および商品の発送がなされます。
※振込手数料は購入者の負担となります。

別途決済手数料：330円がかかります。
●当社にかわり、(株)キャッチボールの後払いドットコムから請求書が送られますが、配送状況によっては商品より先に請求書が届く場合がございます。なお商品到着後、1週間程度たっても請求書が届かない場合、ご連絡いただけますようお願いいたします。
●請求書発行日から14日以内にお支払いください。
●支払期限を過ぎた場合、再度の請求ごとに305円(税抜278円)の再請求手数料がかかります。
●お客様が当サイトにおいて登録された個人情報および発注内容は、(株)キャッチボールが行う与信および請求関連業務に必要な範囲で(株)キャッチボールに提供いたします。
●与信結果によっては当サービスをご利用いただけない場合があります。その場合は、他の決済方法にご変更いただきます。
●ご利用者が未成年の場合、法定代理人の利用同意を得てください。
氏名　必須
※お名前には、「髙・﨑・濵・彅」などの機種依存文字は、文字化けが発生することがございます。恐れ入りますが、ご利用をお控えいただくようお願い致します。
氏名　必須
※西暦での記載をお願いします。
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最近、i.docomoや、i.softbankといったキャリアメールをご登録いただいている方に弊社からの案内メールが届かない事例が増えております。
過去の事例に基づき、キャリアメールでのご登録は極力控えていただきますよう、お願い致します。（なおキャリアメールを使用する際には当方から届くメールを受信できるよう設定をお願いいたします）Gmail,yahoo等のアドレスを推奨しております。
案内メール等が届かない、又は決済メールが届かないなどに関しては、下記メールにお問い合わせください。
M-Plus事務局　 info@mplus-care.com(営業時間:平日10時-16時)
携帯電話番号/電話番号　必須
※半角入力
※ハイフン抜き
住所　必須
住所　必須
※集合住宅にお住いの方は、必ずマンション名とお部屋の番号をご記載ください。 例）〇〇市△△区□□町１－２－３　××ハイツ　204号室
※ご勤務先への配送を希望の方は、住所の後に会社名を（）を付けてご記載ください。（例）東京都東京市青山町1‐2‐3（株式会社AOYAMA）